'Neşter' veya yeni anti-diyabetik zayıflama ilaçları obeziteye karşı daha iyi 'dan
aile Özempik'? Bugün San Francisco'da açılan 2024 Amerikan Cerrahlar Koleji Kongresi'nde (Acs) sunulan bir çalışma, ABD senaryosunda farmakolojik tedavinin zaman içindeki maliyet-etkinlik oranını anti-inflamatuar tedavilerle karşılaştırarak bu soruyu yanıtlamaya çalıştı. -obezite ameliyatı. Özetle varılan sonuç, Glp-1 Ra olarak adlandırılan ilaçların (bağırsak hormonu Glp-1 reseptörünün agonistleri) “uzun vadede ancak obezite cerrahisi ile birleştirildiğinde uygun olduğu”dur. Daha doğrusu 2 yaklaşım tek tek incelenirse en maliyet etkin olanı ameliyattır. Ancak cerrahi ve farmakolojik olmak üzere 2 müdahalenin birleşimi, tek başına neşterden daha uygundur.
Başlangıçta tip 2 diyabet tedavisinde kullanılan – araştırmacıların hatırladığı kadarıyla – liraglutid (marka adı Saxenda*) ve daha yakın zamanda semaglutid (Wegovy*, Ozempic*'in obezite karşıtı versiyonu) enjeksiyonları, obezlerde kilo kaybı için Amerikan FDA reçeteli ilacı tarafından onaylandı. veya fazla kilolarla ilişkili en az bir patolojik durumu olan aşırı kilolu hastalar. Bu ilaçlar, iştahı azaltan ve tokluk hissini artıran hormonların etkisini taklit ederek kilo vermenize yardımcı olur ve kilo kaybınızı sürdürmek istiyorsanız süresiz olarak kullanılmalıdır. Chicago'daki Northwestern Tıp Hastanesi'nde genel cerrah olan ve çalışmanın baş yazarı Joseph Sanchez, “Glp-1 Ras ömür boyu kullanılan ilaçlardır” diyor. Amerika Birleşik Devletleri'nde “bunların her zaman sigorta kapsamına girmediğinin altını çiziyor ve hastalara ayda 800 ila 1.200 dolara kadar mal olabiliyor”, ancak şu ana kadar “bu tedavilerin maliyet etkinliği açısından nasıl karşılaştırıldığını bilmiyorduk” Laparoskopik olarak yapılan obeziteye karşı altın standart seçenek yani bariatrik cerrahidir.
Çalışmanın kıdemli araştırmacısı ve Chicago'daki Northwestern Üniversitesi Feinberg Tıp Fakültesi'nde cerrahi profesörü olan Anne Stey, bu noktaya ışık tutmanın çok önemli olduğunu vurguluyor, çünkü “Glp-1 Ra'nın sağlık yararlarına dair kanıtlar ortaya çıkmaya devam ediyor, şirketlerin sigorta şirketlerinin bu ilaçları karşılayıp karşılamayacağına ve hangi senaryolarda karar vermesi gerekecek.” Bu nedenle, “bu tedavi seçeneklerinin uygun maliyetli olup olmadığını ve nasıl olduğunu anlamak, mümkün olduğu kadar çok insanın bunlara erişebilmesini sağlamak açısından kritik öneme sahiptir.”
Çalışma
Sanchez ve meslektaşları, tek başına Glp-1 Ra tedavisinin, tek başına bariatrik cerrahinin (gastrik bypass veya tüp mide ameliyatı) ve ilaç-cerrahi karışımının maliyet etkililik analizini gerçekleştirdiler ve 3 senaryo öngördüler – çeşitli klinik denemelere katılan binlerce hasta için – ABD – 50 yıla kadar bir süre boyunca ölüme kadar tedavi masrafları. Yaşam kalitesine göre ayarlanmış her yaşam yılı (Qaly), dolayısıyla kazanılan her sağlıklı yaşam yılı için toplam maliyetin 100.000 dolardan az olması durumunda tedavinin uygun maliyetli olduğu kabul edildi.
Yazarların raporuna göre, toplam 17.400-22.850 dolar aralığında, bariatrik cerrahi için hasta başına tahmini maliyet, Glp-1 Ra'nın ortalama yıllık maliyetini (9.360-16.200 dolar) aşıyor. Bununla birlikte, tek başına ilaçlarla karşılaştırıldığında, tek başına ameliyat yaklaşık 2 Qaly ekler ve bir yıllık kaliteli yaşam elde etmek için 9.000 dolardan fazla tasarruf sağlar. Bununla birlikte, Glp-1 Ra ile ameliyat arasındaki kombinasyon daha da iyidir: tek başına neşterle karşılaştırıldığında, karışım Qaly başına 7.200 dolardan fazla tasarruf sağlar ve 5'ten fazla ekler.
“Bariatrik cerrahiye girmek – diye özetliyor Sanchez – uzun vadede, kişinin hayatının geri kalanında farmakolojik tedaviye devam etmekten daha uygundur. Maliyet-etkinlik açısından bakıldığında bu ilaçların temel rolü, bunların obezite cerrahisi sonrasında obezite cerrahisi sonrasında kullanılmasıyla ifade edilmektedir. yeniden alınan kiloları vermek” muhtemelen. Yazar, Glp-1 Ra'nın maliyeti düşerse veya yeni, daha ucuz obezite karşıtı ilaçlar piyasaya çıkarsa, çalışmanın sonuçlarının açıkça revize edilmesi gerekeceğini belirtiyor. Ancak bazı şeyleri değiştirmek için maliyetin önemli ölçüde, neredeyse %75 oranında düşmesi gerekir.
Acs toplantısında sunulan ikinci bir çalışma, ameliyattan önce kullanılan yeni obezite karşıtı ilaçların değerlendirilmesini amaçladı. Indianapolis'teki Indiana Üniversitesi (Iu) Tıp Fakültesi tarafından yapılan araştırma, 2018'den bu yana, bariatrik prosedürden önceki yılda Glp-1 Ra kullanımının üç kattan fazla artarak %8'den %24'e çıktığını ortaya çıkardı. Çalışmanın kıdemli araştırmacısı, Acs Associate Fellow ve ortak Tarık Yüce, fikrin, ameliyathaneye girmeden önce kilo vermenin, özellikle BMI vücut kitle indeksi 50'nin üzerinde olan hastalarda “ameliyatın daha kolay ve daha güvenli hale gelebileceği” olduğunu açıklıyor. İÜ Tıp Fakültesi'nde cerrahi profesörü. Ancak operasyon öncesinde antidiyabetik ve/veya antiobezite gibi Glp-1 Ra alınmasının riskleri olup olmadığı açıklığa kavuşturulmalıdır.
Bilim adamları, 2018'den 2023'e kadar IU'ya bağlı 3 hastanede bariatrik cerrahi geçiren 2.169 hastadan alınan bilgileri analiz etti. Değerlendirilen veriler, ameliyat öncesi aşamada Glp-1 Ra kullananlar arasındaki 30 günlük hastane başvuruları, acil servis ziyaretleri ve komplikasyonlardaki farklılıkları içeriyordu. (293 hasta) ve bunları almayanlar arasında (1.876 hasta). Araştırmacılar, bu kısa vadeli sonuçlarda veya ameliyattan 1 yıl sonra kilo vermede tedavi grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığını bildiriyor: ameliyattan önce Glp-1 Ra kullanan hastalar toplam kilolarının ortalama %25,5'ini kaybetmiş, kullanmayanlar ise toplam kilolarının ortalama %25,5'ini kaybetmişlerdir. uyuşturucu %27,3.
İÜ Tıp Fakültesi'nde yardımcı araştırmacı ve çalışmanın baş yazarı Qais Abu Hasan, “Ameliyat öncesi dönemde Glp-1 Ra'nın kullanılması güvenli olabilir” sonucuna varıyor. Ancak doz ve süre gibi faktörlerin etkili olup olmadığını anlamak için daha fazla araştırma yapmamız gerekiyor. Tedavinin sonuçlarda farklılık yaratıp yaratmadığı”.
Fedez'in cerrahı Marco Antonio Zappa'nın analizi
Yeni anti-diyabetik zayıflama ilaçları, anti-obezite bariatrik cerrahinin 'rakipleri' değil. Bazı anlarda 'neşterin' geçerli müttefikleri olabilirler, ancak “talimatlara uymanız” şartıyla. Çünkü bir yandan “obezite cerrahisi herkese yapılmamalı”, diğer yandan “ilaç herkese verilmemeli”. Uygunluk, Sicob'un (İtalyan Obezite ve Metabolik Hastalıklar Cerrahisi Derneği) eski başkanı ve karın cerrahisinde dünya lideri Marco Antonio Zappa için yol gösterici ışık olmalıdır.
Eylül 2023'te, o zamanlar Milano'daki Fatebenefratelli-Sacco Asst Genel Cerrahi Birimi'nin müdürü olan Zappa, Fedez'i 2 ülserden kaynaklanan kanama nedeniyle acilen tedavi etti. Bugün Iseni Sanità grubunun cerrahi departmanına başkanlık ediyor ve geçen Mart ayında Ulusal Sağlık Servisi'nden ayrılarak “hayatımı adadığım ama 1'in 1'e eşit olduğu bir sistemin” anormalliklerini kınadı. Adnkronos Salute'de ACS kongresinde sunulan ve “kesinlikle katıldığım belirtiler” sağlayan çalışmalar hakkında yorum yapıyor.
Uzmanın önermesi şudur: “Hastanın iyiliğini aramamız gerekir, bu nedenle tıbbi veya cerrahi olsun hastanın iyileşmesine yardımcı olacak her türlü çözüm memnuniyetle karşılanır”. Zappa, şiddetli obezite vakalarında altın standart tedavinin bariatrik cerrahi olduğunu ve bunun için “mutlak bir endikasyonun bulunduğunun” altını çiziyor. İlaçlara gelince, “yenilikçidirler, memnuniyetle karşılanırlar, cerrahlar bile orada olduklarından memnundurlar ve ben de onları reçete ediyorum” ama bunların “endikasyonlara uygun olarak” kullanılması gerekiyor. Şiddetli obezite vakalarında “belirli zamanlarda, özellikle ameliyattan önce ve sonra” müdahaleyi tamamlayıcı olabilirler.
Zappa, çözümün hastanın ihtiyaçlarını hedeflemenin çok önemli olduğunu açıklıyor. “Etkinliği mükemmel olan ilaç, 1 yılda maksimum yüzde 10-12-15 kilo kaybı sağlıyor”. Bu nedenle şiddetli obezite vakalarında endikasyon, “1 yıl içinde %40-50 ve daha sonra daha fazla kilo vermenizi” sağlayan ameliyattır. Sonucu korumak ve tekrar kilo almamak için Glp-1 analoglarının “ömür boyu alınması gerekiyor” ve maliyet sorunu da var, “obezite cerrahisinde müdahalenin hastaya yardım edilen bir programın parçası olması önemlidir” Uzmanlaşmış bir merkezde, multidisipliner bir ekip tarafından, zaman içerisinde takip ve refakatçi olarak uygulanıyor. Çünkü eğer ameliyat edilen hasta takip edilmezse -uzman uyarıyor- ameliyattan sonra bile tekrar kilo alma riskiyle karşı karşıya kalıyor”, bu da faydaları boşa çıkarıyor. işletme maliyetleri.
Zappa, “İlaç 2 dakikada faydalı ve etkili olabiliyor” diye tanımlıyor. Her şeyden önce, “ameliyattan önce ağırlığın azaltılması ve ağırlıkla birlikte cerrahi riskin de azaltılması önemlidir: hastanın daha düşük bir BMI vücut kitle indeksine getirilmesi ve ameliyatın daha az riskle gerçekleştirilmesi”. Ardından, “ameliyat sonrası ilacın potansiyel kullanımı da aynı derecede temeldir. 'Kilo alma' vakalarında, cerrah ilk önce kendisini ne yapacağı, çok yüksek bir riskle yeniden ameliyat etmek zorunda kaldığı ikileminde buldu. Artık ilaç sayesinde cerrah, hastanın hem kilo vermesine hem de psikolojik olarak güçlenmesine yardımcı olabilecek bir araca sahip oluyor. Bu durumlarda terapi ömür boyu olmayabilir” diye belirtiyor cerrah: “Evet, olabilir. 6-7 ay ilacı verin, sonra hasta yolculuğuna devam eder.” Kısaca uygunluk ve kişiselleştirme. Neşter ve enjeksiyonlar bir arada bulunabilir, birbirlerine yardımcı olabilir ve doğru hastada, doğru zamanda kullanılabilir.
aile Özempik'? Bugün San Francisco'da açılan 2024 Amerikan Cerrahlar Koleji Kongresi'nde (Acs) sunulan bir çalışma, ABD senaryosunda farmakolojik tedavinin zaman içindeki maliyet-etkinlik oranını anti-inflamatuar tedavilerle karşılaştırarak bu soruyu yanıtlamaya çalıştı. -obezite ameliyatı. Özetle varılan sonuç, Glp-1 Ra olarak adlandırılan ilaçların (bağırsak hormonu Glp-1 reseptörünün agonistleri) “uzun vadede ancak obezite cerrahisi ile birleştirildiğinde uygun olduğu”dur. Daha doğrusu 2 yaklaşım tek tek incelenirse en maliyet etkin olanı ameliyattır. Ancak cerrahi ve farmakolojik olmak üzere 2 müdahalenin birleşimi, tek başına neşterden daha uygundur.
Başlangıçta tip 2 diyabet tedavisinde kullanılan – araştırmacıların hatırladığı kadarıyla – liraglutid (marka adı Saxenda*) ve daha yakın zamanda semaglutid (Wegovy*, Ozempic*'in obezite karşıtı versiyonu) enjeksiyonları, obezlerde kilo kaybı için Amerikan FDA reçeteli ilacı tarafından onaylandı. veya fazla kilolarla ilişkili en az bir patolojik durumu olan aşırı kilolu hastalar. Bu ilaçlar, iştahı azaltan ve tokluk hissini artıran hormonların etkisini taklit ederek kilo vermenize yardımcı olur ve kilo kaybınızı sürdürmek istiyorsanız süresiz olarak kullanılmalıdır. Chicago'daki Northwestern Tıp Hastanesi'nde genel cerrah olan ve çalışmanın baş yazarı Joseph Sanchez, “Glp-1 Ras ömür boyu kullanılan ilaçlardır” diyor. Amerika Birleşik Devletleri'nde “bunların her zaman sigorta kapsamına girmediğinin altını çiziyor ve hastalara ayda 800 ila 1.200 dolara kadar mal olabiliyor”, ancak şu ana kadar “bu tedavilerin maliyet etkinliği açısından nasıl karşılaştırıldığını bilmiyorduk” Laparoskopik olarak yapılan obeziteye karşı altın standart seçenek yani bariatrik cerrahidir.
Çalışmanın kıdemli araştırmacısı ve Chicago'daki Northwestern Üniversitesi Feinberg Tıp Fakültesi'nde cerrahi profesörü olan Anne Stey, bu noktaya ışık tutmanın çok önemli olduğunu vurguluyor, çünkü “Glp-1 Ra'nın sağlık yararlarına dair kanıtlar ortaya çıkmaya devam ediyor, şirketlerin sigorta şirketlerinin bu ilaçları karşılayıp karşılamayacağına ve hangi senaryolarda karar vermesi gerekecek.” Bu nedenle, “bu tedavi seçeneklerinin uygun maliyetli olup olmadığını ve nasıl olduğunu anlamak, mümkün olduğu kadar çok insanın bunlara erişebilmesini sağlamak açısından kritik öneme sahiptir.”
Çalışma
Sanchez ve meslektaşları, tek başına Glp-1 Ra tedavisinin, tek başına bariatrik cerrahinin (gastrik bypass veya tüp mide ameliyatı) ve ilaç-cerrahi karışımının maliyet etkililik analizini gerçekleştirdiler ve 3 senaryo öngördüler – çeşitli klinik denemelere katılan binlerce hasta için – ABD – 50 yıla kadar bir süre boyunca ölüme kadar tedavi masrafları. Yaşam kalitesine göre ayarlanmış her yaşam yılı (Qaly), dolayısıyla kazanılan her sağlıklı yaşam yılı için toplam maliyetin 100.000 dolardan az olması durumunda tedavinin uygun maliyetli olduğu kabul edildi.
Yazarların raporuna göre, toplam 17.400-22.850 dolar aralığında, bariatrik cerrahi için hasta başına tahmini maliyet, Glp-1 Ra'nın ortalama yıllık maliyetini (9.360-16.200 dolar) aşıyor. Bununla birlikte, tek başına ilaçlarla karşılaştırıldığında, tek başına ameliyat yaklaşık 2 Qaly ekler ve bir yıllık kaliteli yaşam elde etmek için 9.000 dolardan fazla tasarruf sağlar. Bununla birlikte, Glp-1 Ra ile ameliyat arasındaki kombinasyon daha da iyidir: tek başına neşterle karşılaştırıldığında, karışım Qaly başına 7.200 dolardan fazla tasarruf sağlar ve 5'ten fazla ekler.
“Bariatrik cerrahiye girmek – diye özetliyor Sanchez – uzun vadede, kişinin hayatının geri kalanında farmakolojik tedaviye devam etmekten daha uygundur. Maliyet-etkinlik açısından bakıldığında bu ilaçların temel rolü, bunların obezite cerrahisi sonrasında obezite cerrahisi sonrasında kullanılmasıyla ifade edilmektedir. yeniden alınan kiloları vermek” muhtemelen. Yazar, Glp-1 Ra'nın maliyeti düşerse veya yeni, daha ucuz obezite karşıtı ilaçlar piyasaya çıkarsa, çalışmanın sonuçlarının açıkça revize edilmesi gerekeceğini belirtiyor. Ancak bazı şeyleri değiştirmek için maliyetin önemli ölçüde, neredeyse %75 oranında düşmesi gerekir.
Acs toplantısında sunulan ikinci bir çalışma, ameliyattan önce kullanılan yeni obezite karşıtı ilaçların değerlendirilmesini amaçladı. Indianapolis'teki Indiana Üniversitesi (Iu) Tıp Fakültesi tarafından yapılan araştırma, 2018'den bu yana, bariatrik prosedürden önceki yılda Glp-1 Ra kullanımının üç kattan fazla artarak %8'den %24'e çıktığını ortaya çıkardı. Çalışmanın kıdemli araştırmacısı, Acs Associate Fellow ve ortak Tarık Yüce, fikrin, ameliyathaneye girmeden önce kilo vermenin, özellikle BMI vücut kitle indeksi 50'nin üzerinde olan hastalarda “ameliyatın daha kolay ve daha güvenli hale gelebileceği” olduğunu açıklıyor. İÜ Tıp Fakültesi'nde cerrahi profesörü. Ancak operasyon öncesinde antidiyabetik ve/veya antiobezite gibi Glp-1 Ra alınmasının riskleri olup olmadığı açıklığa kavuşturulmalıdır.
Bilim adamları, 2018'den 2023'e kadar IU'ya bağlı 3 hastanede bariatrik cerrahi geçiren 2.169 hastadan alınan bilgileri analiz etti. Değerlendirilen veriler, ameliyat öncesi aşamada Glp-1 Ra kullananlar arasındaki 30 günlük hastane başvuruları, acil servis ziyaretleri ve komplikasyonlardaki farklılıkları içeriyordu. (293 hasta) ve bunları almayanlar arasında (1.876 hasta). Araştırmacılar, bu kısa vadeli sonuçlarda veya ameliyattan 1 yıl sonra kilo vermede tedavi grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığını bildiriyor: ameliyattan önce Glp-1 Ra kullanan hastalar toplam kilolarının ortalama %25,5'ini kaybetmiş, kullanmayanlar ise toplam kilolarının ortalama %25,5'ini kaybetmişlerdir. uyuşturucu %27,3.
İÜ Tıp Fakültesi'nde yardımcı araştırmacı ve çalışmanın baş yazarı Qais Abu Hasan, “Ameliyat öncesi dönemde Glp-1 Ra'nın kullanılması güvenli olabilir” sonucuna varıyor. Ancak doz ve süre gibi faktörlerin etkili olup olmadığını anlamak için daha fazla araştırma yapmamız gerekiyor. Tedavinin sonuçlarda farklılık yaratıp yaratmadığı”.
Fedez'in cerrahı Marco Antonio Zappa'nın analizi
Yeni anti-diyabetik zayıflama ilaçları, anti-obezite bariatrik cerrahinin 'rakipleri' değil. Bazı anlarda 'neşterin' geçerli müttefikleri olabilirler, ancak “talimatlara uymanız” şartıyla. Çünkü bir yandan “obezite cerrahisi herkese yapılmamalı”, diğer yandan “ilaç herkese verilmemeli”. Uygunluk, Sicob'un (İtalyan Obezite ve Metabolik Hastalıklar Cerrahisi Derneği) eski başkanı ve karın cerrahisinde dünya lideri Marco Antonio Zappa için yol gösterici ışık olmalıdır.
Eylül 2023'te, o zamanlar Milano'daki Fatebenefratelli-Sacco Asst Genel Cerrahi Birimi'nin müdürü olan Zappa, Fedez'i 2 ülserden kaynaklanan kanama nedeniyle acilen tedavi etti. Bugün Iseni Sanità grubunun cerrahi departmanına başkanlık ediyor ve geçen Mart ayında Ulusal Sağlık Servisi'nden ayrılarak “hayatımı adadığım ama 1'in 1'e eşit olduğu bir sistemin” anormalliklerini kınadı. Adnkronos Salute'de ACS kongresinde sunulan ve “kesinlikle katıldığım belirtiler” sağlayan çalışmalar hakkında yorum yapıyor.
Uzmanın önermesi şudur: “Hastanın iyiliğini aramamız gerekir, bu nedenle tıbbi veya cerrahi olsun hastanın iyileşmesine yardımcı olacak her türlü çözüm memnuniyetle karşılanır”. Zappa, şiddetli obezite vakalarında altın standart tedavinin bariatrik cerrahi olduğunu ve bunun için “mutlak bir endikasyonun bulunduğunun” altını çiziyor. İlaçlara gelince, “yenilikçidirler, memnuniyetle karşılanırlar, cerrahlar bile orada olduklarından memnundurlar ve ben de onları reçete ediyorum” ama bunların “endikasyonlara uygun olarak” kullanılması gerekiyor. Şiddetli obezite vakalarında “belirli zamanlarda, özellikle ameliyattan önce ve sonra” müdahaleyi tamamlayıcı olabilirler.
Zappa, çözümün hastanın ihtiyaçlarını hedeflemenin çok önemli olduğunu açıklıyor. “Etkinliği mükemmel olan ilaç, 1 yılda maksimum yüzde 10-12-15 kilo kaybı sağlıyor”. Bu nedenle şiddetli obezite vakalarında endikasyon, “1 yıl içinde %40-50 ve daha sonra daha fazla kilo vermenizi” sağlayan ameliyattır. Sonucu korumak ve tekrar kilo almamak için Glp-1 analoglarının “ömür boyu alınması gerekiyor” ve maliyet sorunu da var, “obezite cerrahisinde müdahalenin hastaya yardım edilen bir programın parçası olması önemlidir” Uzmanlaşmış bir merkezde, multidisipliner bir ekip tarafından, zaman içerisinde takip ve refakatçi olarak uygulanıyor. Çünkü eğer ameliyat edilen hasta takip edilmezse -uzman uyarıyor- ameliyattan sonra bile tekrar kilo alma riskiyle karşı karşıya kalıyor”, bu da faydaları boşa çıkarıyor. işletme maliyetleri.
Zappa, “İlaç 2 dakikada faydalı ve etkili olabiliyor” diye tanımlıyor. Her şeyden önce, “ameliyattan önce ağırlığın azaltılması ve ağırlıkla birlikte cerrahi riskin de azaltılması önemlidir: hastanın daha düşük bir BMI vücut kitle indeksine getirilmesi ve ameliyatın daha az riskle gerçekleştirilmesi”. Ardından, “ameliyat sonrası ilacın potansiyel kullanımı da aynı derecede temeldir. 'Kilo alma' vakalarında, cerrah ilk önce kendisini ne yapacağı, çok yüksek bir riskle yeniden ameliyat etmek zorunda kaldığı ikileminde buldu. Artık ilaç sayesinde cerrah, hastanın hem kilo vermesine hem de psikolojik olarak güçlenmesine yardımcı olabilecek bir araca sahip oluyor. Bu durumlarda terapi ömür boyu olmayabilir” diye belirtiyor cerrah: “Evet, olabilir. 6-7 ay ilacı verin, sonra hasta yolculuğuna devam eder.” Kısaca uygunluk ve kişiselleştirme. Neşter ve enjeksiyonlar bir arada bulunabilir, birbirlerine yardımcı olabilir ve doğru hastada, doğru zamanda kullanılabilir.